ASUHAN KEPERAWATAN

           

Pengkajian

Tanggal masuk                 :  28 Agustus 2001

Ruang masuk                    :  menular anak

Pengkajian                         : 28 Agustus 2001

Identitas

Nama klien              : Anak A

Umur                       : 7 bulan

Jenis kelamin           : Perempuan

Suku bangsa             : Jawa/ Indonesia

Pendidikan               : -

Pekerjaan                 : -

Alamat                     : Darmorejo GG v/7 Surabaya

Nama Ibu                 : Ny B

Umur                       : 25 tahun

Pendidikan               : SLTA

Pekerjaan                 : Ibu rumah tangga

Nama Ayah              : Tn I

Umur                        : 33 tahun

Pendidikan                : SLTA

Pekerjaan                  : Wiraswasta

Riwayat Keperawatan

1. Riwayat Penyakit Sekarang

    Klien masuk rumah sakit dengan dibawa oleh keluarga/orang tua setelah sebelum

    Nya mengalami diare, bab encer lebih dari 10x , isi air, ampas, muntah setiap saat habis makan  isi sesuai dengan makanan. Keadaan saat masuk, anak tampak lemas, turgor sedang.

2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya

    Anak lahir pada usia kehamilan 9 bulan dan pada saat hamil ibu tidak mengalami penyakit dan gangguan yang serius. Selam kehamilan ibu tidak pernah minum jamu atau obat-obat tanpa petunjuk dokter. Klien lahir ditolong oleh bidan, lahir spontan langsung menangis, tidak biru, berat badan waktu lahir 3100 gram.

     Riwayat imunisasi : BCG, DPT 1, 2, 3,; POLIO 1, 2, 3; Campak (-). Berat badan pada waktu rumah sakit 6,7 kg dan berat badan sebelum sakit 7 kg.

3. Riwayat tumbuh kembang

    Umur 3 bulan anak bias mengangkat kepala, tengkurap umur 4 bulan, duduk sendiri umur 6 bulan, anak belum bias merangkak, gigi tumbuh 2 buah bagian bawah sejak usia 6 bulan, anak belum bias bicara/mengucapkan kata.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

    Klien tinggal bersama ibu dan ayahnya. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami diare.

TINJAUAN SISTEM TUBUH

1. Sistem Cardiovaskuler.

    Pada pemeriksaan nadi :124 x/menit, akral hangat, tensi tidak diukur.

2. Sistem Pernafasan.

    Anak tidak ada keluhan  batuk, pilek, RR 36 x/menit , tidak ada suara nafas tambahan, Rh (-), Wh (-)

3. Sistem Persyarafan.

    Kesadaran compos mentis, kejang (-)

4. Sistem Gastrointestinal.

    Orang tua mengungkapkan anak diare lebih dari 10 x dalam satu hari. Muntah setiap kali makan, saat diare konsistensi encer ada ampas warna kuning. Muntah sesuai dengan isi makanan. Lidah bersih tidak ada hiperemi. Abdomen :nyeri tekan (-) kembung(+), peristaltic meningkat dengan frekuensi 34 x .Tidak ditemukan pembesaran harpa dan lien.

5. Sistem Perkemihan.

    Ibu klien mengungkapkan, klien bak lancar, jumlah cukup banyak, frekuensi 4-6 kali sehari, warna kunung jernuh, bak khas urine.

6. Sistem Muskulosekeletal.

    Menurut ibu , gerakan tangan dan kaki masih aktif dan dalam batas normal tidak ada kekakuan sendi, tidak ada kejang.

7. Sistem Integumen.

    Turgor kulit sedang, ubun-ubun cekung, mata tampak cowong. Menurut ibu, selama ditumah anak demam saat pengkajian. Suhu sub febris :37,8 ,mukosa mulut tampak kering, anus tampak kemerahan.

8. Sistem Endokrin

    Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid. Klien tidak oedema.

9. Pendidikan dan Pengajaran

    Ibu menanyakan mengapa diare anaknya tidak sembuh-sembuh. Keluarga menanyakan berapa lama anaknya bisa disembuhkan. Orang tua sering bertanya kepada perawat.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

            Lab 28 Agustus 2001

            Feses

            Makroskopis :konsistensi cair, warna kuning, darah(-),lendir(-).

            Mikroskopis  :eritrosit 0-1

                                    Leukosit 3-5

                                    Bakteri  (+)

            Darah lengkap

            Hb                  : 9,6

            Leukosit         : 11,3

            Trombosit      : 250

            Pvc                 : 0,38

            Terapi

            Infus HSD 700 cc/24 jam

            Vit A 50000 iu IM inj

            Kontrimokasol 2x 40 mg po

            Diit

            Bubur tepung 3x

            Susu BEBELAC FL :40cc ad libitum

            Pedialit 70 cc/setiap kali bab.

ANALISA DATA

DATA	ETIOLOGI	MASALAH
S : Keluarga mengeluh anak diare lebih 10x /hari sejak 1 hari sebelum mrs. O  : Anak tampak lemas, turgor sedang, ubun-ubun cekung, mata cowong, mukosa mulut tampak kering,peristaltic usus meningkat, frekuensi 34x, suhu 37,8.                              S   : Keluhan mual, muntah, tidak mau makan. O       : Makanan tidak dimakan, BB turun S: Ibu mengungkapkan kulit sekitar anus dan bokong merah O: Kulit sekitar anus dan bokong merah dan lecet.	Dare dan muntah ¯ output cairan dan elektrolit meningkat ¯ defisit cairan dan elektrolit Gangguan pada usus ¯ Ganguan absorbsi Peristaltic usus meningkat Muntah ¯ asupan nutrisi menurun diare lebih 3 kali ¯ feses bersifat alkalin dan mengandung enzim ¯ excoriasi kulit ¯ kerusakan integritas kulit	Cairan dan elektrolit Nutrisi Integritas kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kurangnya volume cairan bd pengeluaran yang berlebihan karena diare dan muntah.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan bd intake yang tidak adekuat, gangguan absorbsi.
3. Kerusakan integritas kulit bd kontak kulit dengan feses yang bersifat iritasi.    

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa I

Kurangnya volume cairan bd pengeluaran yang berlebihan karena diare dan muntah.

Tujuan  : Setelah dilakukan perawatan selama 24 jam anak menunjukkan dehidrasi yang adekuat.

Kriteria hasil  :  Turgor kulit baik

                          Ubun-ubun tidak cekung

                          Membran mukosa lembab

Intervensi  :

1.      Observasi tanda tanda dehidrasi turgor kulit, ubun-ubun, mucosa, serta produksi urine.                                                                                                                         R/ Sebagai indicator terhadap kurangnya cairan.

2.      Pantau intake dan output.                                                                                        R/Memonitor keseimbangan cairan.

3.      Berikan cairan peroral maupun infus sesuai kebutuhan.                                          R/ Penggantian terhadap cairan yang keluar melalui bab dan muntah.

4.      Timbang berat badan.                                                                                                      R/ Untuk mengetahui tingkat dehidrasi.

5.      Bila perlu pantau hasil elektrolit melalui pemeriksaan darah.                                               R/  Mengetahui keseimbangan elektrolit tubuh.

6.      Kolaborasi dalam pemberian terapi :antibiotika, vit A, infus HSD 700cc/24 jam.  R/ Untuk menghilangkan proses infeksi dan memenuhi kebutuhan cairan tubuh.

Diagnosa II

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan bd intake dan absorbsi yang tidak adekuat.

Tujuan  :Anak menunjukkan pemenuhan nutrisi yang adekuat.

Kriteria hasil  : Intake adekuat

                         Tidak muntah

                         BB stabil

Intervensi

1. Monitor keadaan muntah dan diare.                                                                             R/ Keadaan muntah dan diare mengurangi absorbsi nutrisi.
2. Observasi nafsu makan dan toleransi diet.                                                             R/  Pemilihan terhadap pemberian nutrisi.
3. Hindari makanaan yang merangsang peristaltic usus.                                               R/  Peristaltik yang meningkat merangsang muntah dan diare.
4. Motivasi keluarga untuk pemberian intake peroral.                                             R/  Membantu memenuhi asupan nutrisi.
5. TimbangBBsetiaphari.                                                                                       R/ BB indicator status nutrisi.

Diagnosa III

Kerusakan integritas kulit bd kontak kulit dengan feses yang bersifat iritasi.

Tujuan  :Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam masalah teratasi.

Kriteria hasil  : Kulit sekitar anus dan bokong tidak merah

                        Integritas baik

Intervensi

1. Jaga daerah popok supaya tetap bersih dan kering.                                           R/  Popok yang basah dan kotor merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman.
2. Periksa dan ganti popok tiap jam.                                                                       R/  Mencegah iritasi yang lebih berat.
3. Cuci kulit dengan sabun dan bersihkan serta keringkan dengan handuk yang lembut.                                                                                                                      R/  Feses bersifat alkaline yang dapat menyebabkan iritasi pada kulit.